Nuove linee guida Nice: prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari e riduzione colesterolo

Mentre la mortalità per malattie cardiovascolari acute (CVD) è diminuita nella maggior parte dei paesi sviluppati, ora sempre più persone vivono con malattie cardiovascolari conclamate, tra cui la malattia coronarica, la malattia arteriosa periferica e l’ictus o l’attacco ischemico transitorio. Questi individui rimangono ad alto rischio di successivi eventi cardiovascolari e mortalità. Nel Regno Unito, il costo del trattamento di un infarto miocardico è di £ 1.310 più alto nel primo anno per qualcuno con malattia cardiovascolare accertata rispetto a un primo evento. 1 Gli interventi di prevenzione secondaria, come la riduzione del colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C), mitigano questo rischio e migliorano i risultati. 2

Statine, ezetimibe, acido bempedoico e terapie iniettabili sono approvati come terapie ipolipemizzanti nel Regno Unito. Tuttavia, l'uso di questi agenti è variabile, 

bmj.com/content/384/bmj.q637#ref-3">3 con circa un quinto delle persone con malattie cardiovascolari in Inghilterra che non ricevono alcuna terapia ipolipemizzante. 4 Ciò è in parte dovuto all’assenza di obiettivi concordati a livello nazionale per il colesterolo LDL per le persone affette da CVD che indichino la necessità di un’escalation terapeutica. Obiettivi compresi tra 1,4 mmol/L e 1,8 mmol/L sono stati sostenuti da società specializzate e consenso di esperti, sulla base dei dati provenienti da studi randomizzati e controllati (RCT). 5 6 Il raggiungimento di questi obiettivi è stato scarso e, a partire da settembre 2023, in Inghilterra, solo circa un terzo delle persone con CVD che si sono sottoposte a un test del colesterolo negli ultimi 12 mesi avevano un LDL-C inferiore a 1,8 mmol/L o un HDL-C inferiore a 2,5 mmol/L. 7

Questo articolo riassume le raccomandazioni più recenti del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), pubblicate per la prima volta nel 2014 e aggiornate nel dicembre 2023, incorporando per la prima volta obiettivi di LDL-C per le persone con CVD. 8 Questa linea guida è la prima a incorporare la modellizzazione economica e l’efficacia dei costi nel calcolo degli obiettivi di colesterolo, il che potrebbe significare che sarà più facilmente implementabile.

Raccomandazioni

Le raccomandazioni del NICE si basano su revisioni sistematiche delle migliori evidenze disponibili e su un’esplicita considerazione del rapporto costo-efficacia. Quando sono disponibili prove minime, le raccomandazioni si basano sull'esperienza e sull'opinione del Comitato delle Linee Guida su ciò che costituisce una buona pratica. I livelli di evidenza per le raccomandazioni sono indicati in corsivo tra parentesi quadre. La certezza delle prove si basa sui criteri GRADE.

Trattamento iniziale

L'evidenza di queste raccomandazioni non è stata rivista dopo l'ultimo aggiornamento 9 ; tuttavia la formulazione è stata aggiornata per garantire coerenza in tutta la linea guida. Studi randomizzati e controllati hanno dimostrato in modo coerente che la riduzione del C-LDL mediante la prescrizione di statine riduce il rischio di eventi cardiovascolari maggiori e di mortalità cardiovascolare di circa un quinto per ogni riduzione di 1 mmol/L del C-LDL. 2 Per le persone con malattia cardiovascolare accertata, l’analisi costo-utilità in un contesto NHS ha mostrato che le statine ad alta intensità sono altamente efficaci in termini di costi se confrontate con l’assenza di trattamento o con qualsiasi altro regime statinico. 9

• Offrire atorvastatina 80 mg alle persone con malattie cardiovascolari, qualunque sia il loro livello di colesterolo.

  [Basato su dati di studi randomizzati, certezza da alta a molto bassa e modelli economici]

• Offrire una dose più bassa di atorvastatina se si verifica una delle seguenti condizioni:

  • Potrebbe reagire con altri farmaci

  • Il rischio di effetti avversi è elevato

  • La persona preferirebbe assumere una dose inferiore.

    [Basato su dati di studi randomizzati, certezza da alta a molto bassa, e sull’esperienza e l’opinione del comitato delle linee guida (GC)]

• Non ritardare il trattamento con statine per la prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari, ma discutere contemporaneamente i cambiamenti dello stile di vita, se appropriato.

  [Sulla base dell'esperienza e dell'opinione del GC]

• Se una persona ha una sindrome coronarica acuta non ritardare il trattamento con statine. Misurare il profilo lipidico completo al momento del ricovero e due o tre mesi dopo l'inizio del trattamento.

  [Sulla base dell'esperienza e dell'opinione del GC]

Obiettivi lipidici per le persone con malattie cardiovascolari che assumono trattamenti ipolipemizzanti

Nelle persone con malattie cardiovascolari, il colesterolo LDL dovrebbe essere il più basso possibile per ridurre al minimo il rischio di nuovo ricovero in ospedale e di mortalità, sulla base dei dati provenienti da studi randomizzati, studi genetici e coorti osservazionali. A livello di popolazione, tuttavia, questo non è economicamente vantaggioso, dato che molte potenti terapie diverse dalle statine sono costose.

Per informare questa nuova raccomandazione, è stata sviluppata un’analisi costo-utilità utilizzando le stime dell’impatto dei trattamenti ipolipemizzanti sul C-LDL (da una meta-analisi di rete originale di RCT), 10 combinate con le stime dell’impatto della riduzione del C-LDL sul eventi cardiovascolari maggiori (da una meta-analisi pubblicata di studi randomizzati sulle statine). 2 Il modello economico ha misurato l’impatto dei trattamenti ipolipemizzanti su una gamma di livelli basali di C-LDL (da 0,3 a 4,0 mmol/L), sulla riduzione dei ricoveri ospedalieri (ictus, infarto miocardico e procedure cardiovascolari), sull’aumento dell’aspettativa di vita, e miglioramenti nella qualità della vita. I risparmi sui costi di ospedalizzazione sono stati controbilanciati dal costo dei trattamenti ipolipemizzanti e dai costi di monitoraggio associati. Il target più basso di LDL-C economicamente vantaggioso rispetto al benchmark pre-specificato nei principi del NICE di £ 20.000 per anno di vita guadagnato aggiustato per la qualità, 11 era di 2,0 mmol/L o un equivalente non-HDL di 2,6 mmol/L.

• Per la prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari, puntare a livelli di LDL-C pari o inferiori a 2,0 mmol per litro, o a livelli di colesterolo non HDL pari o inferiori a 2,6 mmol per litro.

  [Basato su dati di studi randomizzati, certezza da alta a molto bassa e modelli economici]

Trattamento intensificato per le persone trattate con statine

Per le persone che sono al di sopra del target di C-LDL mentre sono già in trattamento con monoterapia con statine, il GC rimanda gli operatori sanitari alle valutazioni tecnologiche pertinenti del NICE per consentire una scelta informata da fare sulla base della riduzione del C-LDL attesa specifica del trattamento che potrebbe raggiungere il target di colesterolo LDL, la disponibilità locale e le preferenze del paziente.

Questa linea guida raccomanda nuovamente agli operatori sanitari di prendere in considerazione l’uso di ezetimibe per le persone che raggiungono o sono al di sotto del target. Il basso prezzo di acquisto (£ 1,51 per 28 compresse, una compressa al giorno 12 ) e la sua efficacia (una riduzione media del 7% degli eventi cardiovascolari maggiori) rendono l'ezetimibe altamente conveniente per l'uso in persone con malattie cardiovascolari a tutti i livelli di colesterolo e supporta il principio di abbassare il più possibile il colesterolo LDL per la massima riduzione del rischio.

• Prendere decisioni sull’intensificazione del trattamento ipolipemizzante dopo una discussione informata tra il medico e la persona sui rischi e i benefici di ulteriori trattamenti ipolipemizzanti.

  [Sulla base dell'esperienza e dell'opinione del GC]

• Prendere in considerazione i potenziali benefici derivanti dai cambiamenti dello stile di vita, le preferenze della persona, la presenza di eventuali comorbilità, se sta assumendo più farmaci, se è fragile e la sua aspettativa di vita (vedi anche le linee guida del NICE sulla multimorbidità 13 ).

  [Sulla base dell'esperienza e dell'opinione del GC]

  • Se la persona sta assumendo la dose e l'intensità massime tollerate di statine ma il target lipidico per la prevenzione secondaria della CVD non viene raggiunto (vedere sopra), prendere in considerazione ulteriori trattamenti ipolipemizzanti (vedere le valutazioni della tecnologia NICE su alirocumab, 14 evolocumab, 15 ezetimibe , 16 e inclisiran 17 ).

  [Basato su dati di studi randomizzati, certezza da alta a molto bassa e modelli economici]

• Considerare l’ezetimibe in aggiunta all’intensità massima tollerata e alla dose di statina per ridurre ulteriormente il rischio di CVD, anche se viene raggiunto il target lipidico per la prevenzione secondaria della CVD (vedi sopra).

  [Basato su dati di studi randomizzati, certezza da alta a molto bassa e modelli economici]

Prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari quando le statine sono controindicate o non tollerate

Le persone con malattie cardiovascolari dovrebbero assumere statine quando possono essere tollerate in modo sicuro. Tuttavia, circa il 9% dei pazienti riferisce un’intolleranza a tutte le forme di terapia con statine, comunemente dolori muscolari e mialgia. 18 In questo contesto, questa linea guida raccomanda nuovamente l’ezetimibe come terapia alternativa di prima linea economicamente vantaggiosa.

• Offrire ezetimibe invece di una statina alle persone per le quali le statine sono controindicate o se dopo una discussione documentata si riconosce che la persona non può tollerare statine di qualsiasi intensità o dose. Ciò vale qualunque sia il livello di colesterolo della persona (vedi valutazione della tecnologia NICE sull'ezetimibe 16 ).

  [Basato sulla modellizzazione economica, sull’esperienza e sul parere del Tribunale]

• Se la persona sta assumendo ezetimibe ma il target lipidico per la prevenzione secondaria non viene raggiunto, prendere in considerazione trattamenti ipolipemizzanti alternativi o aggiuntivi (vedere le valutazioni della tecnologia NICE su alirocumab, 14 acido bempedoico, 19 evolocumab, 15 e inclisiran 17 ).

  [Basato su dati di studi randomizzati, certezza da alta a molto bassa, modelli economici e sull’esperienza e l’opinione del GC]

Revisione annuale dei farmaci

Questa raccomandazione è stata aggiornata per concentrare il trattamento sulle persone a maggior rischio. Gli operatori sanitari dovrebbero misurare annualmente un profilo lipidico completo, per consentire la stima del colesterolo LDL, nonché la valutazione dell’ipercolesterolemia familiare e la quantificazione dei trigliceridi che potrebbero orientare l’uso di ulteriori terapie approvate per abbassare il colesterolo, come icosapent etile.

• Offrire un profilo lipidico completo annuale per informare le discussioni sulla prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari.

  [Sulla base dell'esperienza e dell'opinione del GC]

Implementazione

Gli elevati costi in termini di risorse di alcune terapie ipolipemizzanti, tra cui l’acquisizione e il tempo del personale sanitario, possono creare un ostacolo all’implementazione, ma sono probabilmente compensati dai costi relativi agli eventi cardiovascolari prevenuti. Il modello economico di questa linea guida ha dimostrato che molte persone possono raggiungere l’obiettivo con farmaci orali a basso prezzo, come le statine da sole o in combinazione con ezetimibe.

Il target leggermente inferiore del colesterolo LDL previsto dalle linee guida esistenti, 1,8 mmol/L, sembra vicino ai 2,0 mmol/L recentemente presentati in queste linee guida; tuttavia, il modello economico suggerisce che il costo aggiuntivo per raggiungere l’obiettivo di 1,8 mmol/L per tutti i soggetti affetti da CVD era considerevole. Prevediamo che l'indicatore del quadro di qualità e di risultato CHOL002 20 21 sarà riallineato all'obiettivo delle linee guida nel contratto del medico di base 2024/25, che incentiverà l'implementazione nell'assistenza primaria. Questa linea guida non preclude l’obiettivo di un target inferiore di colesterolo LDL su base individuale, con un uso più ampio di ezetimibe in associazione alla terapia con statine.

Gli operatori sanitari potrebbero avere difficoltà a fornire un’ulteriore escalation ai pazienti in terapia massima con statine ed ezetimibe che hanno un LDL-C compreso tra 2,0 e 2,6 mmol/L. Non esiste alcun mandato di finanziamento nazionale per terapie avanzate, come inclisiran o inibitori di PCSK9, da utilizzare in pazienti di questo range. Pertanto, l’opzione di escalation di ezetimibe o inclisiran dovrebbe essere scelta con attenzione per ridurre il verificarsi di questo scenario.

Sebbene le evidenze sperimentali più forti siano state riportate per il C-LDL e sia stata formulata la raccomandazione di eseguire un profilo lipidico completo ogni anno, il test del C-LDL varia da paese a paese e pertanto è stato raccomandato anche un corrispondente valore non-HDL-C.

Fonte: BMJ

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